Allegato 3

Al__________________________________________________

(grado/cognome e nome)

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(sede di servizio o indirizzo)

 
E, per conoscenza:

A

Direzione Generale della Sanità Militare

3^ Divisione

Via S.Stefano Rotondo, n. 4

00184 Roma

 
Oggetto: Notifica esito istanza per concessione cure termali, anno 2004.
 
L'istanza presentata dalla S.V. per la concessione delle cure __________________________________________________
relativa all'anno 2004, non viene accolta per la seguente motivazione:____________________________________________
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Avverso al presente provvedimento può presentare ricorso presso la Commissione Unica Interforze istituita presso la Direzione
Generale della Sanità Militare (Circolare vigente sulle cure termali - Titolo I, Capo II, punto C, pag. 11) entro 30 giorni a decorrere
dal recepimento della presente che ha valore di notifica.
Il modello originale CBT-IDR (2003), l'istanza e l'eventuale prescrizione medica rimarranno agli atti dell'Ente che ha istruito la
pratica e che ha provveduto a trasmettere la presente.

L'UFFICIALE MEDICO                             

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Luogo e data ____________________________
 
VISTO: IL RESPONSABILE DELL'ENTE