MOD. CBT/IDR/INAL-2003

 
 

Allegato 2 ter

 
 

(1)

 
 

GRADO O QUALIFICA

COGNOME E NOME
   
DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA Prov. (7)  
           

POSIZIONE MILITARE (2)

 ARMA CORPO CODICE FISCALE
                                   
MALATTIE RICONOSCIUTE DIPENDENTI DA CAUSA DI SERVIZIO (3) P.V. n. (4) CATEGORIA assegnata DEL C.M.O. (5)
1          
           
2          
           
3          
           
4          
           
5          
           
6          
           

ANNOTAZIONI

  
 
 

     Località e data _______________________

 BOLLO

TONDO

 FIRMA ______________________________ (6)
 
LEGENDA

1   TIMBRO DELL'ENTE COMPILATORE

2   PER IL PERSONALE MILITARE INDICARNE LA POSIZIONE DI STATO, PER I CIVILI IL RUOLO

3   RIPORTARE L'ESATTA DIAGNOSI COME INDICATO NEL PROCESSO VERBALE

4   NUMERO DEL PROCESSO VERBALE DI CONCESSIONE DELLA DIPENDENZA DELLA CAUSA DI SERVIZIO DA PARTE DI CMO SE ANTECEDENTE AL 22.01.2002 O DELLA DETERMINAZIONE DI CONCESSIONE DELLA DIPENDENZA DA CAUSA DI SERVIZIO DA PARTE DI PERSOMIL O PERSOCIV SE POSTERIORE AL 22.1.2002

5   RIPORTARE LA SIGLA DELLA SEDE DELLA CMO O DEL COMITATO DI VERIFICA CHE HA DETERMINATO IL RICONOSCIMENTO DELLA DIPENDENZA  DA CAUSA DI SERVIZIO

6   TIMBRO, FIRMA E BOLLO TONDO DEL COMANDANTE/DIRETTORE O CAPO UFFICIO

8   PER I NATI ALL'ESTERO AL POSTO DEL COMUNE DI NASCITA INDICARE LO STATO DI NASCITA ED "OC" AL POSTO DELLA SIGLA DELLA PROVINCIA