MOD. CBT/2003

 

NUOVO(#)

UTENTE

Allegato 2

 
(1)  
(0)
OGGETTO: Cure Balneo-Termali, inalatorie.

GRADO O QUALIFICA

COGNOME E NOME
   

CODICE FISCALE

DATA NASCITA (GG MM AA)
                                 

POSIZIONE MILITARE (2)

 ARMA CORPO SERVIZIO COMUNE NASCITA SIGLA PROVINCIA
       
  CURE RIC. (3A) MAL. (0) INFERMITA' (3)
A FANGO-TERAPIE    
       
       
B INALATORIE    
       
       
  RICON. (4) DIP. CAUSA S. CON P.V. (4) TABELLA IN DATA COMMISSIONE MEDICA DI (5)
A       A B        
        A B        
B       A B        

TURNI (6)

1^ STAZIONE TERMALE (7)

2^ STAZIONE TERMALE (7)
           
     Localitā e data _______________________ BOLLO

TONDO

 FIRMA ______________________________ (6)
 
 
     Vista l'istanza e :
avendo sottoposto a visita l'interessato/a
  
 
  
         
 
avendo esaminato la prescrizione medica
  
 
  
constatato:
. che la patologia da trattare dipende da causa di servizio

SI
 
     NO
 
. che la stessa rientra tra quelle previste dal D.M. del 15/12/94

SI
 
     NO
 
. ritengo che il/la paziente possa essere ammesso ad un ciclo di cure

SI
 
     NO
 
  
   
  - BALNEO-TERMALI:   SI
 

NO
 
  
  - INALATORIE:   SI
 

NO
 
  
____________________________________________

luogo e data

   ________________________________
   

timbro e firma (*)

(*) grado/qualifica - nome e cognome
 
RETRO DEL FOGLIO

 

DETERMINAZIONE DELLA DIREZIONE GENERALE DELLA SANITA' MILITARE

n. di prot. _____________________                                                                                   Roma, ___________________________

Si autorizza il ciclo di cure______________________________________________________________________________

presso la stazione termale di ___________________________________________________________________________

                                                                                                                                                                     TIMBRO e FIRMA

                                                                                                                                                                                                       ___________________________________

 
 

EVENTUALI VARIAZIONI

 

 
 

ESITO DELLA CURA

STAZIONE TERMALE DI ______________________________________________________________________________

Esito della cura ______________________________________________________________________________________

 

IL MEDICO DIRETTORE

_______________________

 
 
LEGENDA

#   BARRARE LA CASELLA "NUOVO UTENTE" SE IL RICHIEDENTE NON HA MAI FRUITO DELLE CURE TERMALI

0   RISERVATO A DIFESAN

1   TIMBRO DELL'ENTE COMPILATORE

2   PER IL PERSONALE MILITARE INDICARNE LA POSIZIONE DI STATO, PER I CIVILI IL RUOLO

3   RIPORTARE L'ESATTA DIAGNOSI COME INDICATO NEL PROCESSO VERBALE

3A SPECIFICARE SE IDROPINICHE, INALATORIE E/O COMPLEMENTARI

4   NUMERO DEL PROCESSO VERBALE DI CONCESSIONE DELLA DIPENDENZA DELLA CAUSA DI SERVIZIO DA PARTE DI CMO SE ANTECEDENTE AL 22.01.2002 O DELLA DETERMINAZIONE DI CONCESSIONE DELLA DIPENDENZA DA CAUSA DI SERVIZIO DA PARTE DI PERSOMIL O PERSOCIV SE POSTERIORE AL 22.1.2002

5   RIPORTARE LA SIGLA DELLA SEDE OVE č AVVENUTA LA CONCESSIONE DELLA DIPENDENZA 

6   SPECIFICARE LA STAZIONE TERMALE RICHIESTA IN ORDINE DI PREFERENZA

7   TIMBRO, FIRMA E BOLLO TONDO DEL COMANDANTE/DIRETTORE O CAPO UFFICIO

8   PER I NATI ALL'ESTERO AL POSTO DEL COMUNE DI NASCITA INDICARE LO STATO DI NASCITA ED "OC" AL POSTO DELLA SIGLA DELLA PROVINCIA

N.B.  Qualora l'interessato per motivi indipendenti dalla propria volontā, fosse impossibilitato a fruire del ciclo di cure concesse, nessuna responsabilitā potrā gravare sull'Amministrazione Militare, che peraltro, rimarrā estranea a qualsiasi altro rapporto di debito e credito tra lo stabilimento convenzionato e l'interessato stesso.