Allegato 1 Bis

 
OGGETTO: Integrazione alla domanda di cure termali per infermitą dipendenti da causa di servizio -

Anno ____________.-

 

Io sottoscritto/a:

GRADO O QUALIFICA___________________COGNOME_______________________________________
NOME___________________________________LUOGO E DATA DI NASCITA_____________________
ARMA O CORPO DI APPARTENENZA____________________IN SERVIZIO:     SI  
 
NO
 
CODICE FISCALE:   __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __   __  __ 
 

Ad integrazione e completamento dell'istanza tesa ad ottenere la concessione di un ciclo di cute balneo-termali, idropiniche, inalatorie ed altre complementari, dichiara di aver ottenuto per le seguenti ulteriori infermitą il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio (riportare l'esatta dicitura del processo verbale)

4.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
5.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
6.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
7.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
8.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
9.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
10.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________

Luogo e data____________________________

Firma

      ________________________________  

(grado/qualifica - cognome e nome)

 

*Se posteriore al 21.1-2002 indicare la determinazione di concessione della dipendenza da causa di servizio da parte di PERSOMIL o PERSOCIV