ALLEGATO C

AL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA

DIPARTIMENTO DELL’AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA

DIREZIONE GENERALE DEL PERSONALE E DELLA FORMAZIONE

UFFICIO II – GESTIONE DEL PERSONALE DI POLIZIA PENITENZIARIA

SERVIZIO AMMINISTRATIVO SANITARIO

ROMA

OGGETTO: Istanza di revisione dell' equo indennizzo per aggravamento.-

- D.P.R. N. 461 del 29/10/2001 -

Il sottoscritto_________________________________, nato a ______________________ il___________________

____________________________ in servizio presso_________________________________________________

con la presente

C H I E D E

la revisione dell'equo indennizzo per aggravamento della menomazione dell'integrità fisica derivata dall' infermità

"__________________________________________________________________________________________"

riconosciuta dipendente da causa di servizio dalla C.M.O. di ___________________________________ con verbale

n._______________________ del _________________________ ed ascritta alla tabella A, _____ categoria, misura

massima per la quale è stato emesso D.M. concessivo di equo indennizzo in data ____________________.

*riconosciuta dipendente da causa di servizio con D.M. in data_______________________, ed ascritta alla Tab. A/B,

____________ categoria, misura massima/minima, per la quale è stato concesso equo indennizzo con Decreto datato

__________________;

Si allega certificazione medico-specialistica.-

_________________ lì, _________________

__________________________________

NOTE: questa istanza è utilizzata dal personale del Corpo P.P. e Comparto ministeri, presentata in Direzione deve essere trasmessa a questo Ufficio per l'autorizzazione all'espletamento della stessa presso la C.M.O. competente, dopo la definizione alla Commissione Medica l'interessato non deve presentare altra istanza per la concessione dell'equo indennizzo per constatato aggravamento.