ALLEGATO A

AL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA

DIPARTIMENTO DELL’AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA

DIREZIONE GENERALE DEL PERSONALE E DELLA FORMAZIONE

UFFICIO II – GESTIONE DEL PERSONALE DI POLIZIA PENITENZIARIA

SERVIZIO AMMINISTRATIVO SANITARIO

ROMA

OGGETTO: Istanza di riconoscimento dipendenza da causa di servizio e contestuale richiesta di concessione dell'equo indennizzo.-

- D.P.R. N. 461 del 29/10/2001 -

Il sottoscritto_________________________________, nato a ______________________ il___________________

____________________________ del Corpo di Polizia Penitenziaria, arruolato in data _______________________

in forza presso _______________________________________________________________________________

con la presente

C H I E D E

Che l'infermità "______________________________________________________________________________"

diagnosticata in data ______________, venga riconosciuta dipendente da causa di servizio, e contestualmente

 chiede l'eventuale concessione dell'equo indennizzo.

Tale infermità è da ritenersi in rapporto di causalità con il servizio prestato dal momento che:

___________________________________________________________________________________________

Si allega le presente certificazione medica:__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ ;

_________________ lì,

__________________________________