|
Considerazioni Generali Il termine “Governo Clinico” non traduce l’essenza del progetto. E’ più appropriato parlare di Governance Clinica perché il termine “governo” presuppone un dirigismo che è estraneo alla logica che si ricerca e cioè la condivisione del mondo della professione, la responsabilizzazione ed il dovere di rendere conto a tutti (i famosi stake-holders) di come vengono investiti i soldi in sanità. Etimologicamente, infatti, il termine governance deriva dalla sintesi di government (governo), che sottende un processo dirigistico (top-down) e alliance (condivisione, alleanza), ossia processo partecipato e che nasce dal basso (bottom-up). La governance viene definita “un governo senza governo” ad indicare appunto la necessità di corresponsabilizzare nelle scelte strategiche e nella gestione, nonché di rendere accountable, cioè capaci di rendere conto ad altri, i dirigenti di qualsiasi impresa complessa, qual è il sistema sanitario. Il governo Clinico è un sistema reticolare e pluri-professionale di indirizzo e governo delle attività tecnico sanitarie finalizzato all’efficacia, appropriatezza e sicurezza delle prestazioni nell’ambito delle risorse definite. Promuovere il governo clinico significa, dunque, valorizzare questo sistema che deve comunque potersi esprimere a tutti i livelli del servizio sanitario nazionale e regionale per arrivare alle aziende, all’ospedale, al distretto, alle attività specialistiche, a quelle territoriali, ai modelli di integrazione ospedale-territorio. L’esercizio del governo clinico ai fini di una reale efficacia richiede una condizione pregiudiziale e cioè il pieno riconoscimento e rispetto di una sfera decisionale fondata su una sostanziale autonomia tecnico professionale. Questa autonomia decisionale deve produrre responsabilità professionali e strumenti di governo delle attività sanitarie. Questo lo si ottiene soltanto reclutando, coinvolgendo le volontà, le intelligenze e le capacità professionali di tutti gli addetti, medici e non, dell’ospedale e del territorio, nessuno escluso, per perseguire il grande obiettivo di fornire ai cittadini le prestazioni adeguate della più elevata qualità possibile in relazione ai fondi disponibili. Non si tratta quindi di creare un contro-potere clinico per contrastare quello gestionale del direttore generale ma di sollecitare e promuovere una proficua ed indispensabile dialettica tra i due mondi. Solo dalla sintesi obbligata di questo permanente confronto scaturiscono soluzioni utili. In questa continua ed indissolubile trasversalità tra responsabilità ed autonomie tecnico professionali e quelle derivate da una coerente organizzazione e gestione delle risorse affidate, si sostanzia il valore della dirigenza medica una dirigenza del tutto speciale, per aziende del tutto speciali. Il disegno del governo clinico non si esaurisce nei soggetti e nelle procedure aziendali ma deve costituirsi in sistema su tutto il territorio regionale e nazionale, per promuovere e tutelare una sorta di livelli essenziali di qualità, efficacia e sicurezza delle prestazioni rese ai cittadini. Nel modello inglese, la Governance Clinica si articola a tutti i livelli del Sistema Sanitario. Anche nel nostro Paese è necessario pensare ad un livello centrale che renda visibile la governance clinica. Livello Nazionale Nel Regno Unito, il NICE (National Institute for Clinical Excellence) si occupa appunto di emanare direttive e linee guida sul technology assessment, sulle pratiche basate sulle prove ed ora anche su elementi di salute pubblica. Crediamo sia un modello da studiare anche perché è inimmaginabile e costoso pensare che ogni Azienda Ospedaliera/ASL attivi gruppi per il technology assessment ed altro. Non è problema solo di costi, ma di decisioni differenti e magari contrastanti fra azienda ed azienda, regione e regione. Inoltre, e questo punto merita un’ulteriore meditazione, la Governance Clinica ed il NICE nascono per superare le differenze nell’erogazione dell’assistenza. A prescindere dalla necessità di rispettare la modifica costituzionale del titolo V, rimane l’esigenza di assicurare omogeneità nelle tipologie e negli standard di prestazioni che il Sistema Sanitario eroga, a prescindere dall’area geografica dove si trova il singolo cittadino. Il NICE è, anche dal punto di vista organizzativo, un esempio da studiare. Infatti, vive di un corpo “interno” molto ristretto di metodologi, mentre sono i professionisti (ed i rappresentanti degli stake-holders) ad essere chiamati per scrivere e approvare le linee-guida e le valutazioni sulle tecnologie sanitarie. Non è quindi l’ennesimo carrozzone burocratico che consuma risorse e espropria i professionisti delle loro competenze per imporre soluzioni dirigiste. E’ uno strumento organizzativo della professione.
In Italia un simile ruolo potrebbe essere svolto dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) tra i cui compiti fondamentali potrebbero essere compresi: - scrittura e aggiornamento delle linee guida; - prevenzione e gestione del rischio connesso alla attività sanitaria; - indirizzo e valutazione della formazione permanente basata sull’ECM e sullo Sviluppo Continuo Professionale; - promozione e verifica della qualità professionale e dei servizi resi ai cittadini; - predisposizione di report annuali al parlamento, ministero e regioni sui risultati raggiunti etc. Livello Regionale Le Regioni, poi, nell’ambito della loro autonomia organizzativa, possono definire analoghe funzioni da affidare alle Agenzie Regionali. Livello Aziendale A livello aziendale dovrebbero, poi, inverarsi nella pratica quotidiana tutte le azioni utili al perseguimento degli obiettivi di migliore qualità. - Direttore Generale Il vero punto di forza della Clinical Governance, come nasce nell’esperienza inglese, è l’attribuzione, come compito istituzionale, ai Direttori Generali (Chief Executives) di obiettivi di qualità. A sua volta, questa chiara identificazione della missione delle aziende sanitarie, determina l’attivazione di sistemi e livelli di responsabilizzazione all’interno del sistema sanitario volti a ricercare e migliorare la qualità dell’assistenza e non più a rispondere puramente a criteri economici e di efficienza. - Dipartimenti È il Dipartimento strutturale lo snodo reale della Clinical Governance ed è al Dipartimento che dovrebbero essere dati gli strumenti per raggiungere obiettivi di qualità clinica ed organizzativa, nel rispetto delle risorse disponibili. A livello di Dipartimento dovrebbero essere dati gli strumenti per gestire la sicurezza, la qualità, la politica di formazione del personale, l’audit etc. Solo così è possibile sdoganare la gestione del rischio clinico dalla mera analisi medico-legale degli errori e degli eventi avversi (visione reattiva) per ricondurla all’interno dell’analisi dei processi con i quali viene erogata l’assistenza, identificandone ex-ante le criticità (visione proattiva). In pratica, non si tratta di nominare un Coordinatore Clinico ma di operare una “devoluzione” a livello dipartimentale, fornendo competenza, risorse e strumenti per incardinare a tale livello l’erogazione di un’assistenza che, partendo dalla conoscenze della medicina basata sulle prove di efficacia (EBM) le renda operative in termini organizzativi (Evidence Based Health Care). Il dipartimento dovrebbe essere la sede della verifica delle attività cliniche svolte e della promozione dello sviluppo dei percorsi professionali dei medici. I Direttori di Dipartimento divengono i Coordinatori Clinici e forniscono al Direttore Generale gli strumenti, le informazioni ed i dati sulla evoluzione della qualità assistenziale, individuano gli obiettivi di miglioramento, la necessità di investimenti, le politiche del personale che la Direzione Generale, verificatene la congruità con l’impianto programmatico aziendale, assume, integra e porta ad attuazione. Questo modello organizzativo potrà infatti permettere, finalmente, di legare le attività clinico-assistenziali a una reale definizione dei costi basati sulle attività stesse, valorizzandole anche in termini economici e di risultato (outcomes). - Distretto Bisogna, poi, ribadire o meglio definire il distretto quale sede preposta all’organizzazione e all’erogazione di attività di assistenza primaria e alla gestione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale ed alta integrazione socio sanitaria e quale sede di stretta collaborazione con le autonomie locali per la valutazione, la rappresentazione delle necessità assistenziali e la elaborazione delle strategie e dei programmi di intervento per la garanzia dei livelli di assistenza sia a livello territoriale che a livello ospedaliero. - Percorsi clinico-terapeutici La valenza del progetto di Governance Clinica sta nel vedere come “sistema” e perciò in modo integrato molti elementi del dibattito attuale in sanità: gestione del rischio clinico, sistemi per la qualità, ricerca e sviluppo, technology assessment, politiche sul personale etc. La visione integrata porta a valorizzare la centralità del paziente e identifica i percorsi clinico-terapeutici integrati come processi “chiave” del Sistema Sanitario, attorno ai quali gravitano le altre attività come “satelliti” la cui esistenza è giustificata e motivata dal fatto di saper aggiungere valore a questa “core activity”. E’ nell’identificare, vagliare e ridisegnare in base alle prove di efficacia e alla reale centralità del paziente (anche in termini di sicurezza) i percorsi diagnostico-terapeutici che si estrinseca praticamente la Governance Clinica. Quindi gli elementi strategici sono: il Dipartimento come organo operativo della Governance e i percorsi diagnostico-terapeutici integrati come strumento ed indicatore della qualità e della sicurezza delle cure erogate. - Strumenti di partecipazione - sistemi di selezione – esclusività di rapporto – età pensionabile Dovrebbero poi essere rivisitati e rimodulati gli strumenti e gli organismi della partecipazione degli operatori clinici alle decisioni aziendali avendo come obiettivo, da un lato il loro coinvolgimento più ampio possibile, dall’altro la necessità di mantenere all’azienda una struttura decisionale certa. A questo scopo suggeriamo alcuni punti di possibile intervento: - trasformare in organo dell’Azienda il Collegio di direzione disciplinandone meglio le attribuzione ed i rapporti con i DG da un lato ed il dipartimento ed i distretti dall’altro. - riequilibrare il rapporto tra componente elettiva e componente di diritto del Comitato di dipartimento e ridefinire il suo ruolo nei confronti del Direttore Generale nella scelta del Capo dipartimento. - ridefinire la composizione ed il ruolo del Consiglio dei sanitari che potrebbe essere trasformato in Consiglio delle professioni sanitarie quale organismo elettivo di consultazione periodica; - rivedere il sistema di selezione per gli incarichi di struttura complessa e semplice, valorizzandone fortemente la trasparenza e gli elementi meritocratici e rimettendo in discussione, in tutto o in parte, il potere discrezionale dei DG. Si cerca, in questo modo, di impedire alla cattiva politica di influenzare indebitamente scelte tecniche; - rivedere il sistema della esclusività di rapporto e dell’esercizio della libera professione in relazione agli incarichi esercitati in questo rinnovato sistema di relazioni aziendali; - rendere omogenea l’età di pensionamento tra dirigenti del SSN e medici universitari con responsabilità assistenziale. Medicina del territorio La governance clinica non può camminare se le diverse professionalità che partecipano alla gestione delle diverse fasi del processo (medicina di famiglia, di continuità assistenziale, di emergenza territoriale, specialistica e ospedaliera) non sono tutte coinvolte in una rete integrata che le porta a condividere il percorso diagnostico terapeutico erogato riconoscendosi vicendevolmente al suo interno. E’ opportuno, quindi, orientare leggi e contratti perché sia attribuita a queste categorie professionali dignità e autorevolezza cui possa corrispondere assunzione di responsabilità. Bisogna porre in essere strumenti organizzativi (dipartimento delle cure primarie, casa della salute, reali ed efficaci forme di associazioni di professionisti, disponibilità di consulenze specialistiche etc.) che permettano di raggiungere i seguenti obiettivi: - continuità assistenziale (diurna, notturna e festiva) da realizzarsi anche attraverso l’attività integrata di più figure professionali; - possibilità di utilizzare, in tempo reale, strumenti diagnostici di base ( POCT; ECG; Ecografi; RX) che permettono la soluzione dei problemi clinici di primo livello, posti dai pazienti; - assunzione, da parte dei MMG, di un ruolo tutoriale e di accompagnamento del paziente che non può essere abbandonato nel suo passaggio tra la fase territoriale ed ospedaliera delle malattia. Ruolo dei cittadini Nella ridefinizione della governance del sistema rientra anche il riconoscimento di un ruolo diverso per i cittadini, la valorizzazione della partecipazione civica per tutti gli aspetti del servizio sanitario ai diversi livelli, e la promozione delle tecnologie e degli strumenti di valutazione della qualità dei servizi da parte dei cittadini (audit civico, monitoraggio dei tempi di attesa, controllo sulle liste di attesa e sulla attuazione degli interventi per il loro superamento). Ssn-Università Non si può parlare di qualità prescindendo dai rapporto tra SSN ed Università. Il Ministero ha già avviato un confronto con il Ministero dell’Università e con le Regioni che, partendo dalla constatazione di una eccessiva lunghezza e di una relativamente scarsa efficacia del percorso formativo dei medici (MMG, specialisti) e delle altre professioni sanitarie, ne provochi una verifica per apportare i correttivi indispensabili. Analoga verifica dei risultati, si impone poi, a distanza di 7 anni dall’inizio della sperimentazione che ha dato vita alle Aziende Ospedaliere Universitarie. Strumenti di intervento Tutte queste riflessioni e proposte esprimono la volontà del Ministero di procedere, d’accordo con le Regioni e con l’intesa più larga possibile degli operatori, ad un intervento di manutenzione e di ammodernamento di alcune parti del SSN. Il passare degli anni ha messo in rilievo la necessità di procedere alla introduzione di correzioni e miglioramenti del sistema senza alterarne l’impianto di fondo sancito nel 1999 (D.lgs 229/1999 e 517/1999). Lo strumento attraverso il quale dare attuazione alla ipotesi di intervento sarà individuato, d’accordo con le Regioni, nel rispetto del dettato costituzionale che affida la tutela della salute al concorso dei due livelli di Governo.
|