SISAC -   ACCORDO   DEFINITIVO

20/01/04

1)  Le Regioni, le Organizzazioni Sindacali Mediche e delle professioni sanitarie (in seguito Organizzazioni Sindacali) con il presente accordo intendono definire le condizioni per il rinnovo degli AA.CC.NN. ex DD.PP.RR. n° 270 - 271 - 272/2000 - 446/2001 scadute il 31 Dicembre 2000.

2) II progressivo accentuarsi dei problemi inerenti alla sostenibilità economica del S.S.N. a fronte di crescenti esigenze di qualificazione dei servizi sanitari offerti, richiede una riprogettazione, seppur parziale, del sistema delle cure primarie, erogate da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali convenzionati interni, biologi, chimici e psicologi ambulatoriali, con particolare attenzione alla valorizzazione dei servizi territoriali. Esiste oggi la necessità di rispondere in modo adeguato, etico, deontologico e nuovo alla domanda crescente di salute recuperando i valori e i principi della legge 833/78, affermando l'esigenza di efficacia e appropriatezza della risposta sanitaria e sociale per un pieno utilizzo delle risorse del sistema a tutela di equità, eguaglianza e compatibilita' del sistema socio - sanitario.

3) II nuovo quadro istituzionale, con la modifica del Titolo V° della Costituzione ha affidato piena potestà alle Regioni sul piano legislativo e regolamentare in materia di salute, fatte salve le competenze attribuite dalle norme allo Stato. Il rinnovo degli AA.CC.NN. deve riuscire a coniugare il nuovo quadro istituzionale con il rafforzamento del SSN.

4) II Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, approvato con D.P.R. il 23 maggio 2003, nel testo risultante dall'atto di intesa in sede di Conferenza Unificata Stato - Regioni - Città ed autonomie locali il 15 Aprile 2003, dopo 25 anni dall'entrata in vigore della Legge 833, pone il problema di un ripensamento della organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, individuando il territorio quale punto di forza per la organizzazione della risposta sanitaria e della integrazione socio sanitaria e per il governo dei percorsi assistenziali, a garanzia dei livelli essenziali e della appropriatezza delle prestazioni.

5) Particolare attenzione va riservata alla tematica della tutela della salute del bambino che presuppone la definizione, in ambito territoriale, di percorsi, modalità di integrazione e interazione dei professionisti e uno stretto legame con le strutture sociali, evidenziando la peculiarità di esigenze e condizioni assistenziali.

Tutto ciò premesso,

6) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, ribadiscono la validità del Servizio Sanitario Nazionale solidale, universale ed equo, quale organizzazione fondamentale per la tutela e la promozione della salute. Le innovazioni necessarie, devono puntare ad adeguare il sistema stesso a rispondere in modo appropriato ed integrato alla domanda di sanità dei cittadini. La convenzione con il singolo medico tutela e valorizza il rapporto fiduciario medico -paziente.

7) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali:

Riconoscono che il Sistema Sanitario Nazionale nel suo complesso garantisce la risposta ai bisogni di salute dei cittadini nel rispetto dei principi etici e ritengono improrogabile avviare una forte innovazione nella organizzazione e nella gestione del Sistema Sanitario attuando quanto indicato dal Piano Sanitario Nazionale in ordine al nuovo ruolo del territorio. Pertanto è necessario passare ad un sistema di cure primarie integrato a partire dal primo intervento, riservando all'ospedale il ruolo proprio di azione per le patologie che necessitano di un ricovero.
Va quindi  costruita  una  organizzazione  sanitaria  integrata  nel  territorio  capace  di intercettare, maggiormente ed ancor più efficacemente, il bisogno di salute dei cittadini, di dare le risposte appropriate e di governare i percorsi assistenziali nel sistema socio sanitario.

8) Gli AA.CC.NN. si inseriscono appieno quali strumenti organizzativi del Sistema, come momenti di garanzia per i cittadini e per gli operatori. Le novità introdotte nel quadro istituzionale, sono destinate a mutare in modo importante i contenuti dei tre livelli di confronto: nazionale, regionale, aziendale. Il livello di negoziazione nazionale individua:

a)  le garanzie per i cittadini;

b) il ruolo, il coinvolgimento nell'organizzazione, le responsabilità, i criteri di verifica periodica e le garanzie per il personale sanitario convenzionato;

c)  i servizi erogati per assicurare i livelli essenziali di assistenza;

d) la compatibilita economica,

e)  la responsabilità delle istituzioni (Regioni e Aziende) nei confronti della piena applicazione degli AA.CC.NN.

Il livello di negoziazione regionale definisce gli obiettivi di salute, i modelli organizzativi, i meccanismi operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e l'organizzazione del Servizio Sanitario Regionale, sostituendo l'elencazione, remunerazione ed incentivazione di compiti con l'individuazione, pagamento e sviluppo di obiettivi e risultati. Il livello negoziale aziendale determina i progetti e le attività del personale sanitario convenzionato necessari all'attuazione degli obiettivi e scelte regionali.

Obiettivi di carattere generale

9) Le   Regioni   e   le  Organizzazioni   Sindacali,  concordano  sulla  realizzazione   di  alcuni fondamentali obiettivi quali:

a)  Garantire su tutto il territorio nazionale da parte del sistema sanitario la erogazione ai cittadini dei livelli essenziali di assistenza (LEA).

b) Realizzare nel territorio la continuità dell'assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, ne! concetto più ampio della presa in carico dell'utente. Dovranno essere definiti i compiti, le funzioni e le relazioni tra le figure convenzionate impegnate, partendo dalla valorizzazione dei servizi di continuità assistenziale e di emergenza territoriale.

e)  Realizzare un riequilibrio, fra ospedale e territorio con conseguente ridistribuzione delle risorse, sulla base della indicazione delle sedi e del livello più appropriati di erogazione delle prestazioni in ragione dell'efficienza, della efficacia, della economicità, degli aspetti etici e deontologici e del benessere dei cittadini.

d) Favorire la piena assunzione di responsabilità, da parte dei medici e dei professionisti sanitari che operano nel territorio, nelle scelte di politica sanitaria e di governo clinico, sulla scorta di quanto definito nei diversi livelli della programmazione sociosanitaria. 

e) Introdurre, con la programmazione regionale e aziendale, strumenti di gestione che garantiscano una reale funzione del territorio ed una concreta responsabilità dei medici e dei professionisti sanitari nelle scelte a garanzia degli obiettivi di salute.

f)  Promuovere la salute dell'infanzia con particolare attenzione agli interventi di prevenzione ed informazione sanitaria.

g)  Favorire lo sviluppo appropriato delle prestazioni erogabili sul territorio, unitamente ad una adeguata attività di qualificazione e aggiornamento professionale per l'insieme dei medici e dei professionisti sanitari che operano nel territorio.

h)  Favorire una integrazione fra politiche sanitarie e politiche sociali a partire dall'assistenza domiciliare in raccordo e sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza.

i)   Favorire la presa in carico da parte del sistema di cure primarie degli assistibili, in particolare se fragili o non autosufficienti, attraverso l'attivazione di regimi assistenziali sostenibili e di livello appropriato quali quelli della domiciliarità e residenzialità, attivando tutte le risorse delle reti assistenziali.

Strumenti

10) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, per il perseguimento degli obiettivi di politica sanitaria indicati nel presente accordo, convengono sulla necessità di attuare una significativa riorganizzazione del servizio sanitario attraverso le seguenti scelte:

a)  Realizzazione in ambito distrettuale e territoriale di una rete integrata di servizi finalizzati all'erogazione delle cure primarie al fine di garantire la continuità dell'assistenza, la intercettazione della domanda di salute con la presa in carico dell'utente e il governo dei percorsi sanitari e sociali, in una rigorosa linea di appropriatezza degli interventi e di sostenibilità economica. Ciò consentirà al territorio, di soddisfare la domanda di salute a partire dal primo intervento perseguendo anche l'obiettivo di ricondurre le liste di attesa entro tempi accettabili. A tal fine convengono sulla necessità di costituire una organizzazione distrettuale e territoriale integrata per l'assistenza primaria tramite la promozione della medicina ^ associata prevedendo anche la sperimentazione, definita in sede regionale d'intesa con le OO.SS., di strutture operative composte e organizzate dagli stessi professionisti, fondate sul lavoro associato, anche con sede unica, di Medici di Medicina Generale (assistenza primaria e medici di continuità assistenziale) e Pediatri di Libera Scelta, con la presenza di specialisti ambulatoriali interni ed altre professionalità sanitarie, in ¹ un quadro di unità programmatica e gestionale del territorio di ogni azienda sanitaria.

b) La nuova organizzazione avrà come suo presupposto la piena valorizzazione ed integrazione di tutte le componenti all'interno del sistema ivi compresa la piena integrazione dei medici di emergenza sanitaria territoriale.

I medici e professionisti sanitari operanti sul territorio per l'assistenza primaria avranno, sulla base di quanto definiranno le Regioni, un ruolo di partecipazione diretta nella definizione dei modelli organizzativi, nella individuazione dei meccanismi di programmazione e controllo e nella definizione degli obiettivi di budget. In proposito dovrà essere garantita la rappresentatività delle strutture organizzative territoriali nell'ambito delle forme partecipative, previste dall'atto aziendale.

Questa riorganizzazione avrà come suo fondamento l'informatizzazione del sistema, secondo standard definiti a livello regionale, che dovrà coinvolgere tutti i soggetti operanti nel territorio, per una ottimale interrelazione fra professionisti sanitari, strutture organizzative territoriali, distretti, ospedali ed altri poli della rete integrata socio-sanitaria.

e)  Regioni e Organizzazioni Sindacali, concordano sulla esigenza di garantire al sistema, tramite gli accordi regionali, un adeguato percorso formativo nella fase di formazione pre laurea, nella fase della formazione specifica, nella fase di formazione continua.

Dovranno essere definiti anche percorsi formativi comuni tra medici e professionisti sanitari che operano nel territorio e medici e professionisti sanitari che operano in ospedale. Tali percorsi dovranno essere mirati all'acquisizione di strategie comuni finalizzate all'ottimizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici dell'assistito e la loro appropriatezza, anche con il coinvolgimento delle società scientifiche.

Struttura del compenso

11) Le Regioni e Organizzazioni Sindacali, preso atto degli indirizzi del Governo in materia di rinnovo di convenzioni e contratti nella Pubblica Amministrazione (D.lgs. 165/2001), convengono quindi sulla necessità che il compenso dei medici e dei professionisti sanitari convenzionati, sia sintonizzato con il raggiungimento degli obiettivi di salute programmati, con un adeguato equilibrio fra la parte del compenso legata ad automatismi e quella legata agli obiettivi e alle prestazioni definite dalle programmazioni regionali e aziendali.

Concorrono alla costituzione del compenso dei Medici e dei professionisti sanitari:

a) quota capitaria ponderata per assistito e/o quote orarie;

b) incentivi di struttura, di processo, di livello erogativo, di partecipazione agli obiettivi e al governo della compatibilita, nonché incentivi legati al raggiungimento degli obiettivi di qualificazione e appropriatezza;

e)  quota per servizi e prestazioni aggiuntive, per medico singolo o per gruppi, calcolata in base al tipo ed ai volumi di prestazione;

d) aumento previsto per rinnovo nella misura di cui al successivo punto Parte Economica;

e)  incentivi legati al trasferimento di risorse alla luce del raggiungimento del riequilibrio di prestazioni ospedale - territorio derivanti da azioni e modalità innovative per l'assistenza primaria.

12) Nel rispetto di quanto indicato al precedente punto, le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, concordano, di determinare l'entità del compenso per assistibile pesato definendone caratteristiche e tipologie.

La quota a) sarà pari al 70% del totale degli attuali compensi: a questa quota dovranno essere collegate specificatamente le prestazioni a garanzia dei LEA.

 Le quote b) e e) assommeranno al 30% del totale degli attuali compensi e, determinate a livello nazionale, saranno finalizzate a livello regionale. Queste quote saranno integrate con le risorse eventualmente derivate dalle fattispecie di cui al precedente punto e).

<5li aumenti per i rinnovi contrattuali, calcolati, in prima applicazione, sul monte compensi 2000, vanno ad incrementare solo le quote b) e e).

Sono comunque garantiti gli effetti degli Accordi regionali vigenti fino alla loro scadenza, conformemente alle determinazioni previste negli stessi.

13) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, ferma restando la natura convenzionale del rapporto per singolo professionista, concordano che la maggiore partecipazione alle scelte di programmazione e gestione, dei medici e professionisti sanitari operanti nel territorio comporta un equivalente e contemporaneo aumento di responsabilità nel governo clinico, con particolare riferimento alla garanzia dei livelli di prestazione e la gestione dei budget concordati a livello di territorio

La mancata adesione agli obiettivi concordati, diventa motivo per la verifica del rapporto di convenzione fino alla revoca, secondo quanto previsto dai rispettivi disciplinari tecnici.

Durata dell'accordo

14) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, concordano che il processo di innovazione proposto con il presente accordo, necessita di tempi più adeguati per la concretizzazione e compimento della parte normativa e convengono sulla opportunità di definire la validità del presente accordo, per la parte normativa in prima applicazione fino al 2005, e di prevedere, per la parte economica, aggiornamenti 2001, 2002, 2003 e successivamente biennali (2004-2005), in armonia con le disposizioni di legge vigenti.

Parte economica

15) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, preso atto delle disposizioni finanziarie assunte dal governo in materia, fissano un aumento da erogarsi con le modalità previste al punto 10 in misura di.....................

Parti specifiche

16) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, sulla base del presente accordo, concordano di dare avvio immediato alla stesura tecnica dei singoli accordi con la definizione dei seguenti temi:

•    natura, modalità e costituzione del rapporto di Convenzione; incompatibilità; requisiti per il mantenimento del rapporto di convenzione;

•    ridefinizione del rapporto ottimale e dei massimali di scelta in relazione alla costituzione delle strutture associate nel territorio;

•    definizione del ruolo, delle funzioni e dei compiti dei medici e dei professionisti sanitari in relazione alla garanzia del livello essenziale di assistenza delle cure primarie, caratterizzando le attività e le prestazioni preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative dovute agli assistiti sia sani, sia con patologie acute e croniche, nei diversi ambiti assistenziali, nonché la promozione dei processi di presa in carico dell'utente a livello territoriale con la continuità assistenziale, modalità e ambiti di esercizio della libera professione;

•    definizione delle modalità in relazione agli aspetti sanzionatori e la decadenza del rapporto di convenzione.

•    avvio di un processo condiviso di determinazione di protocolli e linee guida per l'efficacia e l'appropriatezza, con il concorso dei soggetti istituzionali e delle parti sociali, al fine di garantire nell'ambito delle funzioni di continuità assistenziale e presa in carico, cittadini e operatori. I protocolli e le linee guida approvati e definiti verranno portati a conoscenza degli operatori e dei cittadini a cura delle Regioni.

•    La definizione dell'area funzionale e giuridica dell'emergenza e della medicina dei servizi.

Negoziazione Regionale

17) Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali si impegnano a definire, entro e non oltre i sei mesi successivi alla pubblicazione dei singoli disciplinari tecnici, gli accordi regionali contemplati nel presente accordo per la definizione di aspetti specifici quali:

Le responsabilità nei rapporti convenzionali, in relazione agli obiettivi regionali, i criteri di

vantazione delle violazioni e le penalità conseguenti fino al venir meno del rapporto di

convenzione.

Attuazione di quanto indicato al punto 9 sezione strumenti.

La organizzazione della presa in carico degli utenti da parte dei medici e dei professionisti

sanitari e la realizzazione della continuità assistenziale 24 ore su 24 e 7 giorni su 7.

•    Le modalità nella definizione della appropriatezza delle cure, delle prescrizioni e dell'uso etico delle risorse, l'organizzazione degli strumenti di programmazione monitoraggio e controllo.

La modalità di partecipazione dei medici e dei professionisti sanitari nella definizione degli obiettivi della programmazione, dei budget e la responsabilità nell'attuazione dei medesimi.

•    Criteri e modalità nella organizzazione del sistema informativo fra operatori - strutture associate - Distretti - Aziende Sanitarie - Regione.

Organizzazione della formazione di base, della formazione specifica, della formazione continua e dell'aggiornamento.

Definizione   degli   organismi   di   partecipazione  e   rappresentanza   dei   Medici   e   dei professionisti sanitari a livello regionale. L'organizzazione dell'emergenza e della medicina dei servizi.

Attuazione di quanto previsto alle lettere b, e ed e del numero 10 sezione struttura del compenso. 

Disposizione conclusiva

18)Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, a garanzia dell'attuazione di quanto previsto dal presente accordo su tutto il territorio nazionale, in particolare per quanto riguarda gli accordi regionali, si impegnano ad individuare nell'ambito del confronto in corso delle norme che abbiano a tale fine un valore cogente. In particolare :

a)  con la definizione dei criteri generali per le materie di competenza regionale, sulla scorta di quanto definito dai singoli disciplinari tecnici;

b) con la previsione di arbitrato da parte della SISAC a richiesta di una delle parti, attraverso la definizione dello status di inadempienza riferito ad entrambi i contraenti, nonché con la definizione della proposta alla Conferenza dei Presidenti delle penalizzazioni anche economiche, per entrambe le parti, se inadempienti;

19) Le problematiche specifiche di ogni singola categoria, non definite nel' presente testo generale saranno declinati nei relativi disciplinari tecnici.

20) II presente documento assume efficacia subordinatamente alla sottoscrizione dei disciplinari tecnici specifici.