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Le proposte in materia di Governo Clinico (e ammodernamento del Ssn)
In riferimento alle proposte
presentate dalla Ministra della Salute on. Livia Turco in materia di
governo
CONSIDERAZIONI GENERALI Riteniamo necessario formulare, in premessa, alcune precisazioni: Le nostre osservazioni attengono principalmente a questioni riferite al governo clinico e al personale. I temi di interesse più generale, riferiti alla programmazione e al cosiddetto ammodernamento del SSN, dovranno essere trattati anche col Sindacato confederale e ricondotte al confronto più generale sull’attuazione del Patto per la Salute, per evitare frammentazioni e incoerenze; solo così sarà possibile selezionare le priorità, anche in riferimento alla “manutenzione” del D.lvo 229/1999. Una parte consistente delle materie qui trattate, come è noto, deve necessariamente essere definita congiuntamente tra Stato e Regioni, il che, ancora una volta ripropone l’esigenza di stabilire relazioni non solo “bilaterali” ma anche “multilaterali” (Ministero/Conferenza delle Regioni/Sindacato).
Osservazioni specifiche al Documento del Ministero
DIREZIONE GENERALE Si condivide la proposta di assegnare ai Direttori Generali l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza e non più di rispondere puramente a criteri economici e di efficienza.
COLLEGIO DI DIREZIONE Si condivide la proposta di trasformare in organo dell’Azienda il Collegio di direzione, chiarendo le sue attribuzioni. Si ritiene che il Collegio di Direzione dovrà coadiuvare la Direzione Generale, e dovrà vedere rappresentate tutte le figure dirigenziali, dai direttori di dipartimento ai direttori sanitari ospedalieri, dai direttori di distretto ai dirigenti dei servizi infermieristici e tecnico sanitari. Il Collegio dovrà costituire la cabina di regia sanitaria dell’Azienda, nell’ambito del quale avviene l’integrazione tra Dipartimenti, Ospedali e Distretti.
CONSIGLIO DELLE PROFESSIONI SANITARIE Si propone il superamento dell’attuale Consiglio dei Sanitari, e l’istituzione del Consiglio delle Professioni Sanitarie, composto dai rappresentanti eletti delle diverse figure professionali della dirigenza e del comparto, per il quale vanno definiti precisi compiti in funzione del governo clinico dell’azienda sanitaria.
DIPARTIMENTO Si condivide la scelta del Dipartimento quale snodo reale della Clinical Governance, ed al quale vengono dati gli strumenti per raggiungere obiettivi di qualità clinica ed organizzativa. Così come è apprezzabile la scelta di fornire a livello dipartimentale gli strumenti per gestire la sicurezza, la qualità, la politica di formazione del personale, l’audit etc., anche al fine di identificare le criticità prima che determinino errori. E’ utile la definizione di linee guida sul Dipartimento, in particolare per favorirne la diffusione come modalità organizzativa dell’Azienda sanitaria, sia in ambito ospedaliero che territoriale, con particolare attenzione alle diversità tra le due realtà che dovranno essere sempre più integrate, e alla esigenza di rafforzare il ruolo nel territorio dei Distretti. Il Comitato di Dipartimento, composto dai dirigenti apicali delle diverse figure professionali, dovrebbe proporre il Direttore di Dipartimento, arrivando anche fino a tre nominativi, mentre al Direttore Generale compete la scelta con parere motivato. Il Comitato di Dipartimento, al termine del mandato triennale del Direttore del Dipartimento, dovrebbe esprimere un parere obbligatorio sulla Direzione svolta. In caso di parere positivo il Direttore è confermato, se negativo il Comitato di Direzione avanza una nuova proposta al Direttore generale, prevedendo altresì forme di verifica in itinere. Il Comitato di Dipartimento dovrebbe rappresentare il luogo di programmazione delle attività sanitarie specifiche per ciascun dipartimento. La centralità del Dipartimento dovrà portare, conseguentemente, un impegno a tempo pieno del Direttore, che nelle funzioni di Direttore di struttura complessa dovrà essere formalmente sostituito per il periodo dell’incarico, non potrà temporaneamente svolgerà attività libero professionale, e dovrà vedere una rivalutazione economica. DISTRETTO e MEDICINA NEL TERRITORIO Si condivide la scelta del Distretto quale sede preposta alla programmazione, all’organizzazione e all’erogazione di attività di assistenza primaria e alla gestione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale ed alta integrazione socio sanitaria e quale sede di stretta collaborazione con le autonomie locali. Per quanto attiene agli aspetti di governo clinico, va avviato un processo che, partendo dagli attuali medici di famiglia e guardie mediche, porti alla nuova figura del medico delle cure primarie, sempre con un rapporto di convenzione ma pienamente integrato nell’azienda. Un nuovo ruolo dovrà essere giocato anche dagli specialisti ambulatoriali e dagli stessi medici dipendenti. Si tratta di valorizzare a tempo pieno tutte le figure professionali della categoria per una riqualificazione e riorganizzazione del territorio come rete integrata, che dovrà diventare il luogo prioritario di assistenza 24 ore su 24 per tutti i cittadini. Il servizio del 118 va integrato con i dipartimenti di emergenza-urgenza (DEA) e, anche alla luce della recente istituzione della scuola di specializzazione, per una migliore qualità del servizio, dovrà vedere in tutte le Regioni il passaggio alla dipendenza dei medici che ancora vi lavorano con un rapporto di convenzione.
PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI Si condivide l’individuazione dei percorsi clinico-terapeutici integrati come processi “chiave” del Sistema Sanitario, da vagliare e ridisegnare in base alle prove di efficacia e alla reale centralità del paziente (anche in termini di sicurezza). Così come la scelta del Dipartimento quale organo operativo della Governance e dei percorsi diagnostico-terapeutici integrati quale strumento ed indicatore della qualità e della sicurezza delle cure erogate, fermo restando il ruolo centrale del Distretto a livello territoriale.
SELEZIONE DEGLI INCARICHI Si condivide l’obbiettivo di rivedere il sistema di selezione per gli incarichi di struttura complessa, valorizzandone fortemente la trasparenza e gli elementi meritocratici. Apprezzabile in questo ambito è la volontà di rimettere in discussione il potere discrezionale dei DG, cercando altresì di impedire alla cattiva politica di influenzare indebitamente scelte tecniche. Lasciare però, anche se solo in parte all’interno di una terna di nomi proposti dalla Commissione giudicante, la facoltà di scelta al Direttore Generale, sarebbe una operazione gattopardesca, che, nei fatti, non cambierebbe l’attuale situazione. Una volta che la Commissione è composta da due Direttore di Struttura Complessa scelti mediante sorteggio nazionale, presieduta dal Direttore Sanitario in rappresentanza della Direzione Generale, ed ha svolto una valutazione, possibilmente anonima, in base al curriculum professionale rispetto al posto da ricoprire, non c’è bisogno di nessun altro passaggio. Né di un colloquio né di una ulteriore valutazione del Direttore Generale. Al fine di garantire l’effettivo svolgimento della selezione, l’inserimento in una lista nazionale, presso il Ministero della Salute, è effettuato previa disponibilità dei Direttori di Struttura Complessa, fermo restando che gran parte del processo valutativo potrà essere effettuato anche a distanza. Ugualmente si condivide la scelta di rivedere anche il sistema di selezione per gli incarichi di struttura semplice. Anche in questo caso si ritiene che vada effettuato un avviso pubblico, con una commissione presieduta sempre dal Dire ttore Sanitario e della quale dovrebbero far parte il Direttore del Dipartimento ed un Direttore di Struttura Complessa del Dipartimento scelto a sorteggio. Ed anche in questo dovrebbe essere sufficiente una valutazione in base al curriculum professionale rispetto al posto da ricoprire, senza ulteriori passaggi.
ESCLUSIVITA’ DI RAPPORTO E LIBERA PROFESSIONE Si condivide la necessità di rivede il sistema dell’esclusività di rapporto, non essendo accettabile il perdurare dell’attuale situazione di reversibilità, dove ogni anno entro il 30 novembre tutti i medici e i dirigenti sanitari scelgono se rimanere o non in regime di esclusività. La nostra proposta prevede che tutti i dirigenti medici e sanitari debbano avere un rapporto di esclusività con l’azienda, a maggior ragione se ricoprono responsabilità gestionali, sia a livello di struttura complessa che semplice. Cosi’ come appare ineludibile una rivisitazione del sistema della libera professione intramoenia. Per la libera professione allargata si tratta di confermare la scadenza del 31 luglio 2007, e di garantire gli spazi necessari da parte dell’azienda, con la nomina di un commissario ad acta per le aziende inadempienti, come previsto dalla legge Legge 248 dell’8 agosto 2006. In ogni caso l'attività libero professionale non potrà superare, sul piano quantitativo nell'arco dell'anno, l'attività istituzionale dell'anno precedente, così come già previsto dalla suddetta legge Più in generale va rivisto tutto il sistema della libera professione intramuraria, sia in regime ambulatoriale che di ricovero, con controlli appropriati, in primo luogo rispetto alle liste di attesa. Fondamentale è il sistema di prenotazione che deve essere in capo all’azienda e non al dirigente, così come il pagamento delle prestazioni che deve essere sempre effettuato all’azienda e non al medico.
SSN - UNIVERSITA’ Il rapporto SSN-Università rappresenta una dei temi cruciali per l’ammodernamento del Servizio Sanitario. In particolare, si condivide di partire dalla constatazione di una eccessiva lunghezza e di una relativamente scarsa efficacia del percorso formativo dei medici (MMG, specialisti) e delle altre professioni sanitarie, e dalla necessità di apportare i correttivi indispensabili. Così come si condivide la necessità di una analoga verifica dei risultati della sperimentazione che ha dato vita alle Aziende Ospedaliere Universitarie. Alla integrazione di tutte le realtà universitarie con il servizio sanitario, già annunciata dal Governo, dovrà corrispondere una omogeneità contrattuale di tutto il personale non docente nell’ambito della sanità. Si condivide anche l’obbiettivo di rendere omogenea l’età di pensionamento tra dirigenti del SSN e medici universitari con responsabilità assistenziale.
IRCSS E ZOOPROFILATTICI Particolare attenzione va posta su i temi della ricerca finalizzata e su i relativi finanziamenti.
Si condivide la valorizzazione dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) con l’assegnazione dei compiti di scrittura e aggiornamento delle linee guida, di prevenzione e gestione del rischio connesso alla attività sanitaria, di indirizzo e valutazione della formazione permanente basata sull’ECM e sullo Sviluppo Continuo Professionale, di promozione e verifica della qualità professionale e dei servizi resi ai cittadini, di predisposizione di report annuali al parlamento, ministero e regioni sui risultati raggiunti. L’ASSR dovrà anche essere deputata alla implementazione di una elaborazione comune europea nell’ambito delle materie sanitarie.
PRECARIATO La mancanza di una proposta sul precariato, nel documento presentato dalla Ministra Livia Turco, rappresenta una grave lacuna da colmare. L’ammodernamento della sanità pubblica non può prescindere dalla questione della precarietà, che, se non affrontata, rischia di vanificare l’obbiettivo del miglioramento della qualità. Il comma 565 della Finanziaria 2007 prevede la possibilità di trasformare le posizioni di lavoro in sanità già ricoperte da personale precario in posizione di lavoro dipendente a tempo indeterminato, dando indicazione alle Regioni di definire nella loro autonomia gli indirizzi in riferimento ai principi definiti dalla stessa finanziaria. Si tratta di attuare questi principi nella sanità sia per il personale del comparto che per la dirigenza medica- veterinaria e STPA. C’è infine la drammatica urgenza di affrontare, per via legislativa, la precarietà medica nelle convenzioni, dove migliaia di medici, sostituti da diversi anni, stanno progressivamente perdendo la possibilità di lavorare. Il Dlgs 368 del 1999, in recepimento delle normative europee, “per diritto acquisito” ha consentito l’accesso alle graduatorie regionali della medicina generale per i medici laureati prima del 1994, che, pur non avendo effettuato il necessario corso triennale di formazione, erano in possesso di un titolo equipollente. Migliaia di medici, pur essendosi iscritti alla Facoltà di Medicina prima del 1991, data dell’entrata in vigore del primo decreto di recepimento della normativa europea che prevede l’obbligatorietà del corso di formazione, ed essendosi laureati dopo il 1994, pur essendo privi del requisito del corso, si sono invece ritrovati a lavorare in modo precario. Fino ad oggi hanno infatti ricoperto temporaneamente incarichi nell’ambito della medicina generale (si veda le sostituzioni dei medici di base particolarmente nel periodo estivo), della continuità assistenziale (le trimestralità attribuite per coprire le decine di posti vacanti), del pronto soccorso (presso cui lavorano medici con il contratto della continuità assistenziale, reso possibile dalla trasformazione del “pronto soccorso” in “punto di primo soccorso”). D’altro canto, per requisiti anagrafici, essendo favoriti i giovani medici, nei fatti non possono neanche più accedere ai corsi di formazione, requisito necessario per l’inserimento nelle graduatorie regionali. Per risolvere questa drammatica situazione si deve prevedere, in via legislativa, il diritto ad esercitare l'attivita' professionale in qualita' di medico di medicina generale, anche ai medici iscritti al corso universitario in Medicina e Chirurgia prima del 31 dicembre 1991 e abilitati all’esercizio professionale dopo il 31 dicembre 1994. Peraltro la Direttiva del Consiglio delle Comunità Europee n°93/16/CEE del 5 Aprile 1993, prevede che gli Stati membri, possono rilasciare il diploma per l’accesso alle graduatorie per la medicina generale anche ai medici che non abbiano seguito lo specifico corso triennale ma che possiedano un'altra formazione complementare comprovata. A questi medici potrà e dovrà essere pertanto riconosciuto il titolo di formazione equipollente in Medicina Generale, purché in possesso di un diploma di Medico Chirurgo Specialista ai sensi dell’art. 20 del suddetto Dlgs. 368, e di una esperienza professionale di almeno 6 mesi anche non continuativa nell’ambito della Medicina Generale o nell’ambito di ogni altra attività equipollente, ovvero di una formazione certificata ai sensi dell’art. 16 bis del D.Lgs 502/92 e di una esperienza professionale di almeno 3 anni anche non continuativa nell’ambito della Medicina Generale o nell’ambito di ogni altra attività equipollente. Peraltro non vi sarebbero costi aggiuntivi per il bilancio dello Stato e verrebbe seguita una via già adottata in precedenza, come ad esempio per il riconoscimento della possibilità di esercitare l’attività di odontoiatra per i medici iscritti antecedentemente alla data di nuova istituzione del corso di laurea in odontoiatria.
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