ALLEGATO B

AL _____________________________

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OGGETTO: Istanza per essere sottoposto/a ad accertamenti sanitari volti a stabilire la classificazione tabellare della menomazione dell’integrità fisica per aggravamento.-

Il/la sottoscritto/a____________________________, nato/a a  _________________ il ______________,

_______________________ del Corpo di Polizia Penitenziaria, arruolato/a in data_____________________, in

forza presso __________________________________________________________________________­­_

__________________________ con la presente

PREMESSO

*Che con processo verbale n._________ del______________ dell’Ospedale Militare di ________________ gli è stata riconosciuta dipendente da causa di servizio l’infermità “________________________________”, e giudicata non ascrivibile a categoria;

**Che con D.M. in data ________________ è stata riconosciuta dipendente da causa di servizio l’infermità “________________________________”, e giudicata non ascrivibile a categoria la menomazione derivata, con verbale n. _____________ del _______________ della C.M.O. di___________;

CHIEDE

Di essere sottoposto/a ai prescritti accertamenti sanitari per ottenere una migliore classificazione tabellare della menomazione della integrità fisica, derivata da detta malattia, in quanto negli ultimi anni si è notevolmente aggravata, come da certificazioni mediche allegate.

____________, lì,__________

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* Dicitura da usare quando il riconoscimento è avvenuto con la vecchia procedura, cioè con il verbale della C.M.O.-

** Dicitura da usare per i riconoscimenti avvenuti con nuova procedura D.P.R. 461/01-.

Chiarimenti: Questo stampato viene usato per richiedere una ascrivibilità a categoria di menomazione derivata da infermità riconosciute dipendenti da causa di servizio, ma giudicate non ascrivibile a categoria esclusivamente con il verbale della Commissione Medica-

La domanda indirizzata e presentata alla Direzione di appartenenza, viene istruita e trasmessa dalla stessa alla C.M.O. competente, senza notiziare l’Ufficio centrale, l’interessato potrà, qualora venisse riscontrata una menomazione ascrivibile a categoria di cui alle tab. A e B, richiedere la concessione dell’equo indennizzo come prima concessione, entro i sei mesi dalla comunicazione delle risultanze del verbale della Commissione.