Intesa tra stato e regioni del giorno 28 marzo 2006

(a cura di Roberto Polillo, responsabile politiche della salute CGIL)

Si pubblica una prima analisi dell'accordo raggiunto in sede di Conferenza Stato Regioni del giorno 28 marzo 2006ve relativo al riparto del FSN, al Piano per il contenimento delle liste di attesa e al Piano Sanitario Nazionale. Nel documento sono affrontati i primi due punti mentre l'analisi dettagliata del Piano Sanitario Nazionale sarà demandata ad un approfondimento successivo.

In sede di Conferenza Stato –Regioni è stata raggiunta nella giornata del 28 marzo 2006 l’intesa relativa a tre punti di  rilievo per il comparto sanità e concernenti tanto il riparto del Fondo Sanitario Nazionale per il 2006 che il Piano di contenimento delle liste di attesa- indispensabile per  il riparto di 2000 milioni di € posti a carico dello Stato  per il debito pregresso della sanità- e il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 ( di cui sarà fatto un esame approfondito in una nota successiva).

Si è conclusa così una tormentata vicenda che ha visto l’opposizione dell’insieme delle regioni alle proposte inizialmente presentate dal Ministro Storace e caratterizzate, come di consueto,  da una  vena “centralistica” fortemente lesiva delle autonomie regionali.

L’intesa raggiunta rappresenta invece un punto di mediazione condivisibile a partire dalle nuove modalità di riparto del FSN.

Il riparto del Fondo Sanitario Nazionale

Va in premessa ricordato che lo stanziamento per il Fondo Sanitario Nazionale per il 2006 è stato fissato dall’ articolo 37 comma 2 della legge 23 dicembre 2005, n.266 in 90.960 milioni di euro (maggiore di 1Miliardo di € rispetto a quanto previsto dalla Finanziaria 2005 dell’anno precedente). Tali risorse sono in realtà assolutamente inadeguate alle  necessità del SSN essendo di fatto corrispondenti  alla spesa dell’anno precedente registrata a consuntivo. Si tratta dunque non di un aumento come ha sostenuto l’ex ministro Storace, ma di un mancato adeguamento del FSN- anche nei confronti del tasso di inflazione ordinario sempre minore rispetto alla cosiddetta inflazione sanitaria- che le regioni hanno stimato nell’ordine dei 4,5 miliardi di €.

Nonostante tale condizione di pesante sottofinanziamento le regioni hanno tuttavia proceduto al riparto delle somme, modificando parzialmente i criteri precedentemente utilizzati fortemente incentrati sulla cosiddetta quota capitaria pesata che avvantaggia le regioni con popolazione più anziana, in modo di effettuare una perequazione di risorse a favore delle regioni in condizioni di deficit strutturale

Il Piano per il contenimento delle liste di attesa e il riparto di 2000 milioni di € per il ripiano del debito pregresso

L’intesa sul Piano per il contenimento delle liste di attesa e il riparto del concorso dello Stato al ripiano del debito pregresso nasce dalle disposizioni contenute nella legge Finanziaria per il  2006 (L. 23 dicembre 2005, n.266) che saranno ora richiamate.

Il comma 279 dell’articolo 1 della legge, infatti, tra le altre misure dedicate al settore sanitario aveva stabilito che, in deroga a quanto previsto dalla legge 405, lo Stato era autorizzata ad erogare, a titolo di regolazione debitoria, per il ripiano dei disavanzi del Servizio sanitario nazionale per gli anni 2002, 2003 e 2004, la spesa di 2.000 milioni di euro per l'anno 2006.

Tale somma in realtà, aldilà della propaganda con cui è stato enfatizzato il provvedimento, è assolutamente insufficiente per risolvere il problema del debito contratto dalle regioni al fine di riuscire ad erogare le prestazioni previste dai LEA. Del resto lo stesso Ministero ha calcolato che il debito regionale per il 2002 è pari a 2,663  Miliardi e per il 2003 a 1,809 ( a cui si devono aggiungere i debiti per gli anni precedenti), mentre stime regionali indicano quello per il 2004 e 2005 in circa 4,5 miliardi di € per anno. Il totale del disavanzo -a cui si deve aggiungere quello ancora non emerso e tenuto accuratamente nascosto dalla maggiore parte delle regioni per non incorrere nelle penalità previste dal mancato rispetto del patto di stabilità- deve essere compreso dunque, per il periodo 2002 al 2005, nell’ordine di 14 miliardi di € nei confronti della quale le disponibilità del governo appaiono veramente una piccola cosa. 

Ma non solo! Si deve infatti precisare che l’erogazione di tali somme è stata subordinata (comma 280 art. 1) alla stipula entro il 31 marzo 2006 di una specifica intesa con le regioni sullo schema di Piano Sanitario e sulla definizione di una serie di misure ( di seguito indicate) atte al contenimento dei tempi di attesa e dei sistemi di prenotazione. Misure che per essere effettivamente realizzate richiederebbero una nuova linea di finanziamento espressamente dedicata a tale scopo e quindi dovrebbero essere aggiuntive rispetto a quella messa a disposizione. Esse riguardano:  

a) la definizione dell'elenco di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera, (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001 sui LEA), per le quali sono fissati nel termine di novanta giorni dalla stipula dell'intesa, nel rispetto della normativa regionale in materia, i tempi massimi di attesa da parte delle singole regioni; 

b) la previsione che, in caso di mancata fissazione da parte delle regioni dei tempi di attesa di cui alla lettera a), nelle regioni interessate si applicano direttamente i parametri temporali determinati, entro novanta giorni dalla stipula dell'intesa; 

c) il recepimento, da parte delle unità sanitarie locali dei tempi massimi di attesa fermo, restando il principio di libera scelta da parte del cittadino, in attuazione della normativa regionale in materia, nonché in coerenza con i parametri temporali determinati in sede di fissazione degli standard di cui all'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, per le prestazioni di cui all'elenco previsto dalla lettera a), con l'indicazione delle strutture pubbliche e private accreditate presso le quali tali tempi sono assicurati nonché delle misure previste in caso di superamento dei tempi stabiliti, senza oneri a carico degli assistiti, se non quelli dovuti come partecipazione alla spesa in base alla normativa vigente; 

d) la determinazione della quota minima delle risorse di cui all'articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, da vincolare alla realizzazione di specifici progetti regionali ai sensi dell'articolo 1, comma 34-bis, della medesima legge, per il perseguimento dell'obiettivo del Piano sanitario nazionale di riduzione delle liste di attesa, ivi compresa la realizzazione da parte delle regioni del Centro unico di prenotazione (CUP), che opera in collegamento con gli ambulatori dei medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e le altre strutture del territorio, utilizzando in via prioritaria i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta; 

e) l'attivazione nel Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) di uno specifico flusso informativo per il monitoraggio delle liste di attesa, che costituisca obbligo informativo per le regioni; 

f) la previsione che, a certificare la realizzazione degli interventi in attuazione del Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa, provveda il Comitato

permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), di cui all'articolo 9 della citata intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005; 

A questo si devono poi  aggiungere in quanto strettamente correlate le altre disposizioni contenute nei successivi commi della stessa  legge Finanziaria: 

• Comma 282: con cui viene introdotto il divieto di sospendere le attività di prenotazione delle prestazioni disponendo che le Regioni sono tenute ad adottare misure nel caso in cui la sospensione dell’erogazione sia legata a motivi tecnici dandone informazione periodica al Ministero della salute;
• Comma  283: con cui viene prevista l’istituzione della Commissione nazionale sull'appropriatezza delle prescrizioni, cui sono affidati compiti di promozione di iniziative formative e di informazione per il personale medico e per i soggetti utenti del Servizio sanitario, di monitoraggio, studio e predisposizione di linee-guida per la fissazione di criteri di priorità di appropriatezza delle prestazioni, di forme idonee di controllo dell'appropriatezza delle prescrizioni delle medesime prestazioni, nonché di promozione di analoghi organismi a livello regionale e aziendale;
• Comma 284: con cui vengono stabilite le sanzioni amministrative, da applicarsi da parte delle Regioni e province autonome, sulla base dei criteri fissati dalla anzidetta Commissione nazionale prevista dal precedente comma ai responsabili del divieto stabilito dal comma 282 del medesimo articolo 1 di “agende chiuse”, nonché delle violazioni dell’obbligo di cui all’articolo 3, comma 8 della legge 23 dicembre 1994, n.724, delle aziende sanitarie locali, dei presidi ospedalieri delle aziende ospedaliere di tenere il registro delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di laboratorio e dei ricoveri ospedalieri.

L’intesa raggiunta tra Stato e Regioni ha disciplinato dunque l’insieme di tali disposizioni legislative e ha proceduto al riparto delle somme stanziate ( tabella A) secondo procedure definite dalle regioni e assai diverse da quelle inizialmente predisposte dal Ministero, fermo restando che l’ erogazione degli importi resta subordinata alle puntuali indicazioni recate dai commi 279, 280 e 281 dell’articolo 1 della legge 266/2005 precedentemente illustrate 

I contenuti dell’intesa sulle liste di attesa. 

Per quanto riguarda gli specifici contenuti della intesa, questi possono essere sintetizzati nei seguenti punti:

Entro 90 giorni dall’adozione del presente Piano, le Regioni, dovranno adottare e trasmettere al Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), di cui all'articolo 9 della citata intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, un Piano regionale attuativo che garantisca i seguenti aspetti:

1. Governare la domanda di prestazioni, in particolare garantendo un ricorso appropriato alle attività del SSN, anche attraverso criteri di priorità nell’accesso.

2. Razionalizzare/ottimizzare l’offerta delle prestazioni da parte delle Aziende sanitarie, in considerazione sia delle effettive necessità assistenziali del territorio (bisogno) sia della domanda rilevata, ferma restando la necessità di perseguire l’obiettivo dell’appropriatezza degli accessi alle attività sociosanitarie.

3. Gestire razionalmente il sistema degli accessi, tramite una riorganizzazione del sistema delle prenotazioni (CUP), che consenta di interfacciare in modo ottimale il complesso dell’offerta con quello della domanda di prestazioni. che sia in grado di differenziare le prestazioni per tipologia e criticità,  individuare i percorsi diagnostico terapeutici prioritari e definirne le modalità di gestione. L’elenco comprende prestazioni individuate nelle seguenti aree: 

                      I. Specifiche aree critiche di bisogno assistenziale, per le quali è prevedibile un ricorso caratterizzato da un alto livello di appropriatezza, per cui è necessario garantire il diritto all’accesso nei tempi adeguati:

a) Area delle urgenze differibili

b) Area oncologica (per le sessioni di radioterapia le regioni stabiliscono i tempi di accesso ai trattamenti dopo aver individuato criteri e priorità) c) Area delle patologie cardiache e vascolari in ambiti che presentano forti differenze di accessibilità nelle diverse realtà regionali.
 

 II.      Prime visite specialistiche in branche caratterizzate da una forte domanda assistenziale.

                      III.      In settori ad alta complessità tecnologica, per le quali, al contrario, si rileva un frequente ricorso inappropriato, a fronte di un costo elevato delle stesse;

                      IV.      In ambiti che presentano 1) Prestazioni (la maggior parte) per le quali il tempo massimo di attesa individuato dalla Regione dovrà essere garantito per il 90 per cento dei pazienti, a prescindere dall’individuazione delle priorità di accesso alle medesime, che comunque andranno a garantire classi di priorità con un arco temporale minore rispetto a quello evidenziato, in coerenza e in analogia con quanto già stabilito dall’Accordo Stato Regioni del 11 luglio 2002 per alcune prestazioni ambulatoriali e di ricovero. 2) Per altre prestazioni (ricomprendenti tra l’altro: ECG da sforzo, Holter presso rio, colloquio psichiatrico; RX torace , capo, e ossa; clisma; urografia;  TAC della faccia , collo, orecchie, reni e arti superiori; RMN torace, colonna e muscolo; ecografia torace e collo; visite specialistiche in gastroenterologia, pneumologia e neurologia; campo visivo,  fluoroangiografia; 1° visita di riabilitazione respiratoria, motoria, logopedistica e ortottica; interventi chirurgici su polmone, colon e tonsille; biopsie epatiche, stripping venosi ed emorroidectomia) le Regioni potranno rinviare l’inserimento nei piani attuativi aziendali alla conclusione di un’attività di monitoraggio da condursi a cominciare dal secondo semestre 2006 e coordinata a livello nazionale dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR).

4. Garantire revisioni periodiche dell’attività prescrittiva.

5. Velocizzare la refertazione e la messa a disposizione dei risultati degli esami e differenziare il ruolo degli ospedali e del territorio.

6. Utilizzare le opportunità di un’adeguata organizzazione della libera professione.

Diretta applicabilità dei tempi fissati a livello nazionale in caso di inerzia regionale 

In caso di mancata adozione del Piano attuativo da parte delle regioni , nei programmi attuativi aziendali trovano diretta applicazione i tempi desumibili dai parametri temporali determinati dal Ministero della salute etc . in sede di fissazione degli standard di cui all'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311.

Programmi attuativi aziendali delle aziende usl 

Entro 90 giorni dall’adozione del Piano attuativo regionale, le aziende USL adottano un programma attuativo aziendale che, fermo restando il principio di libera scelta da parte del cittadino, provvede a recepire i tempi massimi di attesa - in attuazione della normativa regionale in materia ed in coerenza con i parametri temporali determinati in sede di fissazione degli standard di cui alla legge  n. 311 - per le prestazioni di cui al paragrafo 3 del presente Piano nazionale.

Nel programma, sentite le organizzazioni sindacali del comparto e della dirigenza medica e i rappresentanti delle associazioni dei pazienti e dei consumatori, sono definite le misure previste in caso di superamento dei tempi stabiliti, senza oneri a carico degli assistiti, se non quelli dovuti come partecipazione alla spesa in base alla normativa vigente.

Il programma prevede la specificazione delle strutture nell’ambito delle quali i tempi massimi di attesa sono garantiti, nonchè le modalità con le quali è garantita la diffusione dell’elenco delle strutture suddette, utilizzando gli strumenti di comunicazione disponibili, con particolare riferimento alle carte dei servizi, nonché prevedendo la diffusione delle suddette informazioni anche presso strutture di abituale accesso dei cittadini (farmacie, ambulatori di medicina generale e di pediatri di libera scelta etc.).

 Vincolo delle risorse per il piano di contenimento e cup 

Le regioni si impegnano a destinare una quota delle risorse di cui all'articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, da vincolare alla realizzazione di specifici progetti regionali ai sensi dell'articolo 1, comma 34-bis, della medesima legge, per il perseguimento degli obiettivi del presente Piano nazionale, riservando una parte degli importi alla realizzazione del di un sistema che assicuri al cittadini la possibilità di prenotare le prestazioni tramite un Centro unico di prenotazione (CUP), che opera in collegamento con gli ambulatori dei medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e le altre strutture del territorio.